top of page
نموذج معلومات المريض
الرجاء تعبئة النموذج التالي بالبيانات الشخصية والطبية (او تحديثها) لكي نتمكن من تقديم أفضل خدمة لكم.   مع تمنيتنا لكم بالصحة المستدامة.

المعلومات الشخصية


الجنس
ذكر
أنثى
الحالة الاجتماعية
اعزب
متزوج
أرمل
مطلق

يرجى إدخال الأرقام فقط بصيغة يوم/شهر/سنة، وعدم استخدام الأحرف.

الجنسية
أردني
غير أردني (جنسية أخرى)

الرجاء إدخال رمز الدولة متبوعًا برقم الهاتف كما هو موضح في المثال.


هل هذا رقم هاتف المريض؟
نعم
لا
كيف وصلت الينا
طبيب اذكر اسمه ورقم التلفون ان أمكن
وسائل التواصل الاجتماعي مثل جوجل او فيسبوك....
صديق او ولي امر
pngegg.png
bottom of page